Trong quá trình triển khai giám định bhyt tại các bệnh viện đa tuyến trên cả nước, nhiều kinh nghiệm thực tiễn đã được rút ra nhằm nâng cao hiệu quả và độ chính xác của công tác này. Tại các bệnh viện tuyến trung ương, do khối lượng bệnh nhân lớn và các thủ tục khám chữa bệnh phức tạp, việc giám định phải được tổ chức khoa học với sự phối hợp đồng bộ giữa bộ phận hành chính, phòng tài chính và tổ giám định. Hướng dẫn rõ ràng về chuẩn hóa hồ sơ y tế, cập nhật thường xuyên các quy định mới về bảo hiểm y tế đã giúp giảm thiểu sai sót trong hồ sơ gửi đến đơn vị giám định. Còn ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện, kinh nghiệm cho thấy cần đẩy mạnh đào tạo về kỹ năng hồ sơ và nhận thức về vai trò giám định cho cán bộ y tế, tránh việc kê đơn, chỉ định vượt quy định. Công tác truyền thông đến người bệnh về quyền lợi cũng góp phần nâng cao sự đồng thuận khi tham gia giám định. Thử nghiệm áp dụng phần mềm hỗ trợ giám định tại một số bệnh viện đã giúp tăng tốc độ xử lý hồ sơ, đồng thời hỗ trợ việc kiểm tra các loại viện phí một cách chính xác. Những bài học kinh nghiệm này đều hướng đến mục tiêu hoàn thiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại mọi tuyến nhằm đảm bảo quyền lợi người dân và sử dụng quỹ bhyt hiệu quả. Theo đó, nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm: - Xác định điều kiện được thanh toán trực tiếp; Cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành y tế và công nghệ thông tin, công tác giám định bhyt tại Việt Nam sẽ tiếp tục đối mặt với nhiều cơ hội và thách thức mới đòi hỏi sự đổi mới về phương pháp và cải tiến chất lượng. Xu hướng hiện nay cho thấy việc tích hợp trí tuệ nhân tạo, học máy vào các bước phân tích dữ liệu giám định sẽ trở thành phương thức phổ biến, giúp phát hiện các trường hợp gian lận tinh vi hơn. Đồng thời, việc xây dựng hệ thống giám định liên thông trên toàn quốc sẽ giúp kết nối thông tin giữa các cơ sở y tế, bảo hiểm xã hội và người sử dụng bảo hiểm một cách liền mạch, minh bạch hơn. Giải pháp tăng cường đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn và thái độ phục vụ của đội ngũ giám định viên cũng đang được chú trọng nhằm tạo dựng niềm tin xã hội. Ngoài ra, áp dụng mô hình giám định độc lập, tách biệt với các cơ sở y tế bảo hiểm sẽ hỗ trợ việc đánh giá khách quan hiệu quả hơn. Các biện pháp quản lý chặt chẽ và chế tài nghiêm khắc đối với hành vi vi phạm cũng sẽ góp phần tăng tính kiểm soát. Việc liên tục cập nhật và hoàn thiện các quy định pháp luật về giám định bảo hiểm y tế phù hợp với bối cảnh mới là nền tảng để đảm bảo quyền lợi người dân cùng sự phát triển bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam. Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới và hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh. Quy trình giám định có 03 hình thức: giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định trên dữ liệu; giám định thanh toán trực tiếp.
